Esquizofrenia: 

            Esta se define como una enfermedad mental que se caracteriza por la pérdida del contacto con la realidad y por alteraciones de la personalidad y alucinaciones. Sus síntomas suelen comenzar entre los 16 y 30 años de edad y usualmente inician más tempranamente en los hombres que en las mujeres las mujeres.

 

            Más específicamente, el Manual de Diagnóstico DSM-V, establece los siguientes criterios para su diagnóstico: Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos pre- sente durante una parte significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos unos de ellos ha de ser (1), (2) o (3):            

            

• Delirios.                                                                                                                      
• Alucinaciones.
• Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente).
• Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
• Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).

 

Otro criterio es que durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de funcionamiento de la persona en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio. 

Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. Este período de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas (o menos si se trató con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas enumerados en el Criterio A presentes de forma atenuada (p. ej., creencias extrañas, experiencias perceptivas inhabituales). 

 

¿Psicosis = Esquizofrenia?

 

La psicosis no es equivalente de esquizofrenia. Es importante conocer que la psicosis no es un diagnóstico en sí, es parte de la sintomatología de la esquizofrenia. Sin embargo, episodios psicóticos pueden estar presentes en otros trastornos como: Episodios Mánicos, Depresión, Trastorno de Estrés Postraumático, Trastornos de Ansiedad y Demencia. Lo que puede ayudar a diferenciar un episodio psicótico breve de una esquizofrenia es el tiempo que lleva presente con los síntomas. Según el DSM-V estos son los períodos de tiempo requeridos para cada diagnóstico:

• Un mes de sintomatología: Episodio Psicótico Breve.
• De un mes a seis meses de síntomas: Trastorno Esquizofreniforme.
• Más de seis meses con síntomas: Esquizofrenia.

○      La CIE 10 permite hacer un diagnóstico de esquizofrenia a partir del mes de síntomas.

Síntomas

 

Los síntomas que se pueden presentar en este trastorno se dividen en cinco categorías: 

1. Positivos: Estos se refieren a síntomas que se “agregan” a la persona; son “nuevos” porque antes no se observaban. Se incluyen entonces, las alucinaciones, delirios, pensamientos desorganizados, agitación psicomotriz, catatonia y distorsiones del lenguaje.  
2. Negativos: Implican una ausencia o disminución del funcionamiento normal de la persona; se refieren a algo que se “resta” de la persona. Los principales son: anhedonia (pérdida de placer), abulia (falta de voluntad), alogia (pérdida del lenguaje), aislamiento y afecto plano y apatía.   
3. Afectivos: Estos síntomas se asemejan a los que se observan en la manía y en la depresión. Se incluye la disforia, estado de ánimo deprimido, afecto plano, embotellamiento y dificultad para expresar sentimientos. 
4. Cognitivos: Hacen referencia a dificultades principalmente relacionada a la atención, memoria y otras funciones ejecutivas. Se observan entonces, dificultades de  concentración, lentitud de pensamiento, falta de percepción (comprensión y aceptación) de la enfermedad y problemas para enfocarse, evaluar funciones, priorizar, modelar el comportamiento social y para mantener la atención. 
5. Motores: Estos se observan a nivel físico. La persona puede presentar agitación psicomotriz marcada o por el contrario, inhibición motora. También, se puede observar catalepsia o inmovilidad,  manierismos (movimientos exagerados) y/o ecopraxia (repetición de movimientos de alguien más). 

 

Etiología

 

La esquizofrenia no tiene una causa exacta conocida, pero se clasifica como un trastorno cerebral que afecta el equilibrio de neurotransmisores de dopamina, glutamato y serotonina. Las áreas principales del cerebro que están implicadas en la esquizofrenia se pueden resumir en tres: prosencéfalo, metencéfalo y el sistema límbico.

 

Prosencéfalo

El prosencéfalo es la porción superior y más grande del cerebro e incluye el sistema límbico, el tálamo, el hipotálamo y el cuerpo calloso. Esta porción cerebral se encarga de las funciones cognitivas, sensoriales y motoras. Además también está implicada en la expresión emocional, el ciclo de sueño, hambre entre otras cosas. Se encuentra dentro del lóbulo frontal donde ocurre la organización de pensamientos sesgados, lo que crea las ideas delirantes que son un síntoma común positivo de la esquizofrenia. El lóbulo temporal también regula la audición y el reconocimiento de objetos y personas. Cuando se produce la esquizofrenia, el proceso del lóbulo temporal se distorsiona y eso tiene como resultado alucinaciones auditivas y visuales.

 

Metencéfalo

El metencéfalo es la porción inferior del cerebro que incluye: el puente troncoencefálico, la médula y el cerebelo. Sirve para controlar la actividad motora, la postura, el equilibrio y la circulación de la sangre. En la esquizofrenia, la alteración de esta región produce los síntomas negativos de movimiento abrupto y señales inapropiadas de lenguaje corporal. Además, se pueden dar los comportamientos catatónicos que se caracterizan por una postura rígida, la actividad motora sin rumbo y la disminución de las reacciones corporales ante estímulos ambientales.

Sistema límbico

El sistema límbico es un conjunto de sistemas cerebrales ubicado en la parte más oculta del cerebro. Entre estos sistemas se encuentran el hipocampo y la amígdala cerebral. Sirve para regular las emociones, los recuerdos, el aprendizaje y el comportamiento sexual. En la esquizofrenia, la alteración de este sistema produce un aplanamiento afectivo, que se considera un síntoma negativo. Además, produce comportamientos desorganizados que impiden la interacción social normal y acciones extrañas.

Como ya mencionado, existen diferentes teorías y explicaciones al respecto. A continuación una imágen de cómo se ve afectado el cerebro en personas con esquizofrenia realizado por Alfred. T. Kamajian.

El mecanismo neuroquímico de la esquizofrenia también permanece desconocido. El Modelo Dopaminérgico ha sido el más aceptado. Sin embargo, resulta insuficiente para explicar toda la sintomatología de la esquizofrenia.

Modelo Dopaminérgico
            Esta teoría sostiene que los síntomas de la esquizofrenia se deben a un exceso de dopamina o a una elevada sensibilidad a este neurotransmisor. Las principales vías dopaminérgicas en la esquizofrenia son:

• Mesolímbica: la hiperactividad dopaminérgica de esta vía explica la producción de los síntomas positivos en las psicosis. Este circuito es importante para la regulación de las respuestas emocionales, la motivación, el placer y la recompensa. Por otro lado, la hiperactividad de las neuronas dopaminérgicas de esta vía puede desempeñar un papel en las conductas agresivas y hostiles de la esquizofrenia.
• Mesocortical: se ha relacionado con funciones de regulación de emociones y afectividad, por lo que, un déficit dopaminérgico en esta vía explica parte de los síntomas negativos y afectivos observados en la esquizofrenia. Por otro lado, se relacionan también con la regulación de funciones cognitivas, por lo que algunos de los síntomas negativos y cognitivos de la esquizofrenia pueden ser debidos a un déficit de actividad dopaminérgica a este 
• Nigroestriada: esta vía desempeña un papel clave en el control de los movimientos motores. Cuando la dopamina está en exceso en esta vía, se producen movimientos hipercinéticos como los tics o discinesias. 
• Tuberoinfundibular: regula la secreción de prolactina a la circulación sanguínea inhibiendo su liberación. Al recibir tratamiento con fármacos que bloquean los receptores dopaminérgicos D2 en esta vía se elevan los niveles de prolactina, haciendo surgir efectos secundarios como la amenorrea y disfunción sexual. En pacientes con esquizofrenia que no reciben tratamiento antipsicótico se considera normal el funcionamiento de esta vía.

 

Tratamiento farmacológico

Es importante explicarles tanto a los pacientes como a los familiares que para el tratamiento de dicho trastorno existen distintos tipos de medicamentos tales como: antipsicóticos, carbonato de litio y benzodiacepinas. Las benzodiacepinas sirven para que el paciente tenga un efecto inmediato y se pueda comenzar a trabajar con él. El carbonato de litio se utiliza como un regulador del estado de ánimo que, además, sirve para prevenir el suicidio. Por último, los antipsicóticos son bloqueadores de los receptores de dopamina; sin embargo, es importante mencionar que existen dos tipos: los de primera generación o típicos bloquean los receptores dopaminérgicos y, lo de segunda generación o atípicos bloquean los dopaminérgicos y los seroteninérgicos. 

Como primer punto, al momento de que las personas ingieren los antipsicóticos de primera generación suele existir un efecto extrapiramidal. Esto quiere decir que pueden llegar a tener movimientos rígidos involuntarios, una sensación intensa de intranquilidad, disquinesia tardía la cual se refiere a movimientos involuntarios por consumo crónico (suelen aparecer aproximadamente un año después de consumir el medicamento). Por otro lado, también es común que aparezcan efectos anticolinérgicos debido al bloqueo de los receptores de acetilcolina. Dichos efectos estos son: resequedad de la boca, visión borrosa, estreñimiento y dificultad para orinar. Por último, los efectos antiadrenérgocos que aparecen se dan por un bloqueo alfa adrenérgico e hipotensión ortostática. Algo importante a tomar en cuenta es que si el paciente es hombre, blanco y joven, es más probable que parezca del síndrome neuroléptico maligno. El mismo suele generar hipertermia, rigidez, cambios en el estado mental como delirium, inestabilidad autonómica como taquicardia o taquipnea. 

            Dentro de los medicamentes se encuentran: Haloperidol (Haldol), Clorpromacina (Largactil), Tioridazina (Melery) y Decanoato de Flufenazina. Esta última se inyecta a tejido graso cada tres meses. Por esta razón, suele existir una mejor adherencia al medicamento. En general, estos medicamentos se usan principalmente para crisis agudas. 

Como segundo puntos, los antipsicóticos de segunda generación o atípicos son mejores para tratar los síntomas tanto positivos como negativos y para tratar un trastorno de forma crónica. Las personas que consumen este tipo de antipsicóticos suelen tener menos disquinesia tardía y, en general, una mejor cognición y tolerabilidad al medicamento. 

 

Dentro de los medicamentos se encuentran: Clozapina (LEPONEX) la cual puede provocar mucho aumento de peso pero no tiene efectos extrapiramidales; se utiliza cuando los síntomas no han respondido a dos fármacos distintos. Otros medicamentos que también se utilizan son: Aripiprazol (ILIMIT/PRIPAX) el cual genera menos aumento de peso, Olanzapina (ZYPREZA) que genera un aumento de peso, Risperidon (RISPERDAL), Quetiapina (SROQQUEL), Paliperidona (INVEGA) y Zyprasidona (GEODON) la cual tiene efectos cardíacos. 

 

Antes de consumir cualquiera de estos medicamentos se deben realizar exámenes para evaluar las enzimas hepáticas, la prolactina, la hormona tiroidea, la creatinina y BUN; además se debe realizar una hematología completa y un perfil de lípidos. 
 

Efectos adversos 

Los medicamentos antipsicóticos pueden producir una variedad de efectos adversos, los cuales varían en cuanto al medicamento y a la persona, no todas las personas que toman antipsicóticos tienen efectos adversos, pero muchas personas si los experimentan.

 

Efectos anticolinérgicos: efectos adversos causados por cambios en el nivel de acetiolina. Estos efectos incluyen

• Visión borrosa
• Constipación
• Dificultad al orinar
• Mareo
• Boca seca, lo cual puede llevar a deterioro dental y presión arterial baja
• Nausea
• Ritmo cardíaco acelerado

Estos efectos son comunes con antipsicóticos de primera generación

 

Un efecto secundario de los antipsicóticos de segunda generación es pérdida de control de la orina

 

Problemas relacionados a la sangre

• Glóbulos blancos reducidos, comúnmente llamado Agranulocitosis 
• Problemas con coagulación de la sangre, por ejemplo trombosis venosa y pulmonar. 

 

 

Problemas con la temperatura corporal

Un efecto adverso de los antipsicóticos puede ser dificultad para regular la temperatura corporal, puede ser tanto muy alta como muy baja. 

 

Efectos adversos emocionales

Los antipsicóticos te pueden hacer sentir:

• Agitado
• Agresivo
• Deprimido
• Cansado

Pueden causar sueños o pesadillas que causan dificultad para dormir.

 

Problemas oculares

• Visión borrosa
• Dificultad para leer
• Degeneración de la retina
• Glaucoma

 

Problemas del corazón

• Ritmo cardíaco acelerado
• Palpitaciones
• Efectos en el ritmo cardíaco, el cual puede resultar en muerte, esto es común cuando se toman dosis muy altas o se toman más de un antipsicótico a la vez

Síndrome metabólico

• Incremento de peso
• Nivel de azúcar alto
• Diabetes
• Presión arterial alta
• Colesterol alto

 

Síndrome Maligno Neuroléptico (NMS)

Esto es un problema neurológico serio, se desarrolla rápidamente de 24-72 horas, puede ocurrir con abstinencia. 

• Sudación o fiebre
• Temblores, rigidez muscular, pérdida de movimiento motor
• Dificultad para hablar y tragar
• Cambios en el estado de consciencia

Mayor riesgo para:

• Personas menores a 40 años
• Mujeres (2:1)
• Cuando se cambia de dosis en los últimos 4 - 11 días, si se tenía una dosis estándar que se ha tomado por varios años.
• El riesgo es mayor con antipsicóticos de primera generación, pero puede ocurrir con todos los antipsicóticos. 

 

Efectos adversos neuromusculares

Es más común que los antipsicóticos de primera generación generes estos efectos, no los de segunda y tercera generación. Estos efectos son:

• Parkinsonismo (síntomas similares al la enfermedad de Parkinson)
• Pérdida de movimiento
• Akathisia
• Espasmos musculares

 

Sedación

• Sueño durante todo el día y la noche.

 

Problemas sexuales y hormonales

• Antipsicóticos suben los niveles de prolactina en el cuerpo, esta es la hormona que produce leche de pecho.
• Las mujeres pueden notar

○      Vagina seca

○      Vello corporal excesivo

○      Acné

○      Falta de período menstrual

• Los hombre lo pueden notar en:

○      Priapismo (erección prolongada)

○      Eyaculación espontánea

• Ambos hombres y mujeres lo pueden ver:

○      Desarrollo de pechos y producción de leche

○      Deseo sexual reducido

○      Osteoporosis

 

Problemas dermatológicos

• Rash alérgico
• Sensibilidad a la luz solar

 

Pensamientos y comportamiento suicida

Estos pensamientos puede que hayan existido antes de empezar el tratamiento, sin embargo son más propensos a ocurrir cuando se empieza a tomar los antipsicóticos. 

 

Psicoterapia 

En la esquizofrenia, es importante que el tratamiento se caracterice por una combinación de tratamientos farmacológicos y psicoterapia. Los fármacos son necesarios para aliviar los síntomas de la esquizofrenia, y la psicoterapia puede ayudar al paciente a comprender lo que le sucede, mejorando a la vez su conducta social y posibilitando su reintegración en la sociedad. 

 

Dentro del proceso terapéutico es importante abordar los déficits cognitivos que se presentan junto con los síntomas floridos del cuadro psicótico, por ejemplo: las distorsiones perceptivas, problemas de atención, memoria y juicio social. De igual forma, es importante intervenir en los desbalances emocionales y de regulación del afecto, brindando estrategias de afrontamiento para que la persona pueda recuperar su autonomía: 

• Entrenamiento en habilidades sociales: importante para la integración social y adaptación del paciente a largo plazo. 
• Tratamiento cognitivo conductual dirigido a síntomas positivos: modificación de las creencias que derivan de las alucinaciones y delirios, abordar qué mecanismos las desencadenan y cuáles pueden ayudar a controlarlas. 
• Técnicas para reducir la ansiedad (relajación, respiración) 
• Entrenamiento en el manejo de emociones 

 

Es necesario fomentar un cambio en el estilo de vida del paciente esquizofrénico, con un énfasis especial en la dieta y el ejercicio, debido a los efectos de los medicamentos. Se debe velar por el cumplimiento del tratamiento farmacológico, enfatizando que a pesar de que los medicamentos disminuyan los síntomas, el paciente debe seguir tomando el medicamento. Por lo mismo, es importante realizar un trabajo en conjunto con la familia, brindando estrategias para reducir los conflictos familiares y problemas de comunicación.